Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  BGB §§ 812 ff.
  Rückforderung von Vergütung für Leistungen der Behandlungspflege

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (15)

• LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

  Rückforderung von Leistungen der häuslichen Behandlungspflege bei Erbringung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Auch das Sächsische Landessozialgericht habe in seinem Urteil vom 19.02.2010 - L 1 KR 89/06 - diese Auffassung vertreten.

  Auf die Gründe der Entscheidung des Sächsischen Landessozialgerichts (LSG) vom 18.12.2009 - L 1 KR 89/06 - werde Bezug genommen.

  Bei einem Verstoß gegen Vorschriften, denen eine reine Ordnungsfunktion zukomme und nicht die Aufgabe, die Qualität der Leistungserbringung zu sichern, sei nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 18.12.2009 - L 1 KR 89/06 -) die Vorteilsausgleichung nicht zu versagen.

  Gegenstand der Klage ist eine isolierte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) gerichtet auf Vergütung von Leistungen der Behandlungspflege (vgl. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 31, juris; BSG, Urteil vom 29.06.2017, B 3 KR 16/16 R, Rn.17, juris).

  Die Bedeutung nicht nur der fachlichen Eignung durch eine abgeschlossene Ausbildung, sondern auch der persönlichen Zuverlässigkeit und Gesundheit der Pflegefachkraft wird besonders deutlich, wenn die einzelnen Maßnahmen der Behandlungspflege in den Blick genommen werden (siehe Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 -, Rn. 51, juris), wie sie sich aus Anlage 2 des Rahmenvertrages "Vereinbarung über die Vergütung Häuslicher Krankenpflege, Häuslicher Pflege und Haushaltshilfe" ergeben.

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B

  Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Apotheker

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Dies habe das Bundessozialgericht (BSG) in mehreren Urteilen, zuletzt mit Beschluss vom 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B -, entschieden.

  Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, haben innerhalb dieses Systems die Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht (vgl. BSG, Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B -, Rn. 5, juris).

  Denn die genannten Regelungen des Rahmenvertrages könnten ihre Steuerungsaufgabe nicht erfüllen, wenn die Klägerin als Leistungserbringerin die vertragswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung oder einen Aufwendungsersatzanspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (vgl. BSG, Beschluss v. 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B, Rn. 5 mwN, juris).

• BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

  Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Die rechtliche Befugnis der Beklagten, die Zusammenarbeit mit der Klägerin von der Erfüllung bestimmter Qualitätsstandards hinsichtlich der angestellten Pflegefachkräfte abhängig zu machen, leitet sich aus der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen ab, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen (§§ 69 Abs. 1 Satz 3, 70 Abs. 1, 132 SGB V) (rechtsähnlich: BSG, Urteil vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 15, juris).

  Der Vertragsinhalt verstößt nicht gegen zwingende Normen der öffentlich-rechtlichen Rechtsordnung (vgl. § 58 Abs. 2 SGB X; BSG, Urteil vom 04. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 15, juris).

  Das wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 18; BSG…, Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R -, BSGE 94, 213-221, SozR 4-5570 § 30 Nr. 1, Rn. 32, alle juris).

 
• BSG, 21.11.2002 - B 3 KR 14/02 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Zulassung - Vertrag - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Das im Rahmenvertrag vereinbarte Erfordernis eines formalen Qualifikationsnachweises trägt den Anforderungen des Verwaltungsvollzugs Rechnung, der nicht mit Prüfungs- und Ermittlungsaufgaben darüber belastet werden soll, ob im Einzelfall die fachliche und persönliche Eignung der Pflegefachkraft vorhanden ist (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R -, BSGE 90, 150-157, SozR 3-2500 § 132a Nr. 4, SozR 3-2500 § 37 Nr. 4, Rn. 21, juris).

  Sie entsprechen den Anforderungen bei der professionellen Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und können daher daran gemessen werden (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R -, BSGE 90, 150-157, SozR 3-2500 § 132a Nr. 4, SozR 3-2500 § 37 Nr. 4, Rn. 19, juris).

• LSG Hamburg, 22.06.2017 - L 1 KR 39/15

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Eines förmlichen Gesetzes zur Wahrung des sog. Wesentlichkeitsprinzips bedurfte es nicht, vielmehr reichte es hier aus, dass der Gesetzgeber sich auf den unbestimmten Rechtsbegriff der "Eignung" der Leistungserbringer beschränkt hat (vgl. auch "durch geeignete Pflegekräfte" in § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V), weil damit jedenfalls die äußeren Grenzen des Spielraums der Vertragspartner abgesteckt sind und die Möglichkeit richterlicher Überprüfung der Einhaltung der Grenzen gegeben ist (vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 22. Juni 2017 - L 1 KR 39/15 -, Rn. 43, juris m. w. N.).

  Diese Aussagen gelten nicht nur für den ärztlichen Bereich, sondern auch für alle sonstigen Leistungserbringer (vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 22. Juni 2017 - L 1 KR 39/15 -, Rn. 40, juris).

• LSG Berlin-Brandenburg, 14.12.2016 - L 9 KR 9/14

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - ambulanter Pflegedienst - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Erfasste § 43 Abs. 1 Satz 1 des Vertrages auch Erstattungsansprüche wie den vorliegend streitigen, unterliefe dies die tatsächlichen Prüf- und Kontrollmöglichkeiten der Krankenkasse gegenüber der Qualität der Leistungserbringung (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Dezember 2016 - L 9 KR 9/14 -, Rn. 62 - 63, juris).
• BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R

  Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Das wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl. BSG…, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 18; BSG, Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R -, BSGE 94, 213-221, SozR 4-5570 § 30 Nr. 1, Rn. 32, alle juris).
• BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - psychotherapeutische Behandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Die Krankenkassen sind weder befugt, diese Qualifikation eines/r Altenpflegers/in erneut zu überprüfen noch die Erlaubniserteilung durch eine eigene berufsrechtliche Bewertung zu ersetzen (vgl. rechtsähnlich zur Approbation: BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 4/16 R -, Rn. 15 - 17, juris).
• BGH, 08.10.2015 - III ZR 93/15

  Vertrag über die häusliche Intensiv- und Behandlungspflege eines …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Nach Auffassung des BGH kann danach eine Zahlungspflicht nur bestehen, wenn das Anforderungsprofil einer "Kinderkrankenschwester mit staatlicher Anerkennung" erfüllt worden sei, da "zur Durchführung umfassender Krankenpflege ("große Behandlungspflege") regelmäßig nur staatlich anerkannte Krankenpfleger oder -schwestern, Kinderkrankenpfleger oder -schwestern sowie Altenpfleger in Betracht kommen" (vgl. BGH, Urteil vom 08. Oktober 2015 - III ZR 93/15 -, Rn. 18, m. w. N., juris).
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

  Die Funktionsfähigkeit des Systems der Leistungserbringung würde in Frage gestellt, wenn Vorschriften nicht eingehalten werden, die die Qualität der Leistungserbringung sichern und deren Überprüfung erleichtern sollen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 15/06 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 7, SozR 4-2500 § 39 Nr. 9, Rn. 17, juris).
• BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 17/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Beachtlichkeit von Einschränkungen …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• BSG, 29.06.2017 - B 3 KR 16/16 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Apotheker - Geltendmachung einer …
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen nach …

• LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20

  Versorgungsvertrag - Pflegekräfte mit Ausbildung, aber ohne Erlaubnis zum Tragen …

  In der höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung besteht insofern Einigkeit, dass die rechtliche Befugnis der Beklagten, bestimmte einheitliche Qualitätsstandards - hier der eingesetzten Pflegefachkräfte - zu verlangen, auf der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen beruht, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen (vgl. BSG…, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 - juris Rn. 15 zur ärztlichen Betreuung und Überwachung des Dialysebetriebs; Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - juris Rn. 50).

  Darüber hinaus trägt das im Versorgungsvertrag geregelte Erfordernis eines formalen Qualifikationsnachweises im Sinne der erteilten Erlaubnis zum Führen einer der genannten Berufsbezeichnungen den Anforderungen des Verwaltungsverfahrens Rechnung, im Einzelfall nicht mit fachlichen und persönlichen Eignungsprüfungen überlastet zu werden (vgl. BSG…, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R - a.a.O. Rn. 21; Sächsisches LSG, Urteile vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 59 …und vom 13. September 2018 - L 9 KR 265/13 - juris Rn. 63).

  Nur soweit einzelne Vorschriften eine reine Ordnungsfunktion haben, welches hier angesichts der wesentlichen Steuerungsfunktion der genannten Regelungen im Versorgungsvertrag gerade nicht der Fall ist, besteht kein Grund, dem Leistungserbringer trotz der Entlastung der Krankenkasse eine Entschädigung zu versagen (vgl. BSG…, Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 17/07 R - juris Rn. 29; Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 58f.).

  Die hiermit geregelten Folgen von Vertragsverstößen schließen jedoch, wie sich aus § 16 Abs. 3 Satz 5 des Versorgungsvertrages ergibt, weitergehende Ansprüche - wie hier aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch - nicht aus (vgl. auch Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 62).

• OLG Zweibrücken, 12.11.2019 - 1 OLG 2 Ss 65/19

  Einziehungsentscheidung: kein Abzug von Aufwendungen bei betrügerischer …

  Grundsätzlich gilt für die vorgenannte Beziehung öffentliches Recht (vgl. LSG Sachsen, Urteil vom 23.10.2018, - L 9 KR 105/15).

  Die rechtliche Befugnis der Krankenkassen, die Zusammenarbeit mit der Einziehungsbeteiligten von der Erfüllung bestimmter Qualitätsstandards hinsichtlich der angestellten Pflegefachkräfte abhängig zu machen, leitet sich aus der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen ab, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen (§§ 69 Abs. 1 Satz 3, 70 Abs. 1, 132 SGB V) (LSG Sachsen Urteil vom 23.10.2018 - L 9 KR 105/15, BeckRS 2018, 28621, beck-online).

  Der Leistungserbringer kann die Vergütung der von diesen Pflegekräften erbrachten Leistungen auch nicht aus anderen rechtlichen Gesichtspunkten, etwa aufgrund entsprechender Anwendung der Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung oder den Wertersatz für eine Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 812 ff, 818 Abs. 2 BGB i. V. m. § 69 S. 3 SGB V), beanspruchen (LSG Sachsen Urteil vom 23.10.2018 - L 9 KR 105/15, BeckRS 2018, 28621).

  Das wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden und für den Versicherten geeignet und nützlich waren (vgl. BSG…, Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 40/93 -, BSGE 74, 154-159, SozR 3-2500 § 85 Nr. 6, SozR 3-1300 § 53 Nr. 2, Rn. 18; BSG…, Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R -, BSGE 94, 213-221, SozR 4-5570 § 30 Nr. 1, Rn. 32, alle juris; LSG Sachsen Urteil vom 23.10.2018 - L 9 KR 105/15, BeckRS 2018, 28621).

• SG Duisburg, 25.08.2017 - S 17 KR 138/17
  Hier verweist das erkennende Gericht auf seinen Gerichtsbescheid vom 30.12.2016 (S 9 KR 105/15), indem folgendes festgestellt wurde:.